JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A introdução da circulação extracorpórea (CEC) na prática clínica foi decisiva para o desenvolvimento da cirurgia cardiovascular moderna. A adição de novos procedimentos e equipamentos, entretanto, traz riscos e complicações inerentes. O objetivo deste relato é descrever um caso de mau funcionamento do sistema de oxigenação e enfatizar a importância da interação entre a equipe médica para prevenir erros e reduzir complicações. RELATO DO CASO: Durante a realização de cirurgia para troca valvar e correção de CIV, observou-se coloração escura do sangue na saída do oxigenador. Exames laboratoriais demonstraram acidose e hipoxemia grave. Todo o sistema foi reavaliado, mas a causa do mau funcionamento não foi encontrada. Medidas para a redução do dano foram instituídas com sucesso. Após a cirurgia, todo o sistema de CEC foi submetido à avaliação técnica. CONCLUSÕES: A interação entre a equipe, o diagnóstico precoce e a intervenção imediata mostraram-se fundamentais para o desfecho favorável.
BACKGROUND AND OBJECTIVES: The introduction of extracorporeal circulation in clinical practice was decisive for the development of modern cardiovascular surgery. Addition of new procedures and equipment, however, brings inherent risks and complications. The objective of this report is to describe a malfunction of the oxygenation system and emphasize the importance of the interaction among the medical team members to prevent errors and complications. CASE REPORT: During valve replacement and IVC correction surgery, we observed a darker shade of red in the blood on the exit of the oxygenator. Laboratory tests demonstrated severe acidosis and hypoxemia. The entire system was evaluated, but the cause of the malfunction was not found. Measures to reduce damage were successfully instituted. After the surgery, the whole system underwent technical evaluation. CONCLUSIONS: Interaction among the medical team members, early diagnosis, and immediate intervention were fundamental for a favorable outcome.
JUSTIFICATIVA Y OBJETIVOS: La introducción de la circulación extracorpórea (CEC), en la práctica clínica fue decisiva para el desarrollo de la cirugía cardiovascular moderna. El haber añadido nuevos procedimientos y equipos, sin embargo, conllevó a algunos riesgos y complicaciones inherentes. El objetivo de este relato es describir un caso de mal funcionamiento del sistema de oxigenación, y enfatizar la importancia de la interacción con el equipo médico para prevenir los errores y reducir las complicaciones. RELATO DEL CASO: Durante la realización de la cirugía para el cambio valvular y la corrección de CIV, observamos una coloración oscura de la sangre en la salida del oxigenador. Los exámenes de laboratorio arrojaron acidosis e hipoxemia grave. Todo el sistema se evaluó de nuevo, pero la causa del mal funcionamiento no se encontró. Las medidas para la reducción del daño fueron instauradas con éxito. Después de la cirugía, todo el sistema de CEC fue sometido a la evaluación técnica. CONCLUSIONES: La interacción entre el equipo, el rápido diagnóstico y la intervención inmediata fueron fundamentales para un resultado favorable.
